voorste kruisband letsels en reconstructie
Inleiding
De voorste kruisband is meer dan waarschijnlijk de meest frequent gekwetste gewrichtsband van de knie.
Sportactiviteiten zijn de grote boosdoener wat betreft de oorzaak van het letsel, aangezien de activiteitsgraad van de bevolking toeneemt op sportief gebied is het niet verwonderlijk dat ook het aantal kruisbandletsel gestaag toeneemt. Gezien de toenemende nood aan ‘een stabiele knie’ na een kruisbandletsel is er de laatste jaren een opmerkelijke toename van de operatieve mogelijkheden, zodanig dat het actueel mogelijk is om met een paar minimale incisies en een kijkoperatie de stabiliteit van uw knie volledig te herstellen en u toe te laten de normale sportactiviteiten te hervatten.
Anatomie
De voorste kruisband ligt centraal in de knie en komt van de achterzijde van het bovenbeen naar de voorzijde van het onderbeen.
De voornaamste functie van deze band is het verhinderen dat de knie naar voor schiet, voornamelijk bij rotatie of draaibewegingen van het gewricht.
Bij het volledig strekken van de knie is de band ook aangespannen, het overstrekken van de knie kan dus ook een scheur van de voorste kruisband veroorzaken.
lees hier meer over de anatomie van de knie en de kruisband
kniegewricht met gescheurde voorste kruisband
oorzaken
De voornaamste oorzaak van scheuren van de voorste kruisband zijn de sportactiviteiten, heel wat sporten zijn geassocieerd met mogelijke letsels van de band.
Voornamelijk sporten waarbij de voet stevig gefixeerd staat op de grond en de knie vervolgens snelle draaibewegingen moet maken (voetbal, basketbal) zijn verantwoordelijk. Bij voetbal komt ook nog vaak eens het rechtstreekse contact met de medespeler erbij.
Sedert de skibotten geïntroduceerd zijn die tot halverwege de kuit komen, is ook bij het skiën het aantal kruisbandletsels toegenomen; bij het vallen worden de krachten die vroeger op onderbeen of enkel werden overgebracht, nu veel meer op de knie geplaatst.
Wanneer de knie dan stevig gedraaid wordt of overstrekt, hoort en voelt de patiënt vaak een luide 'plop' of krak, een kenmerkend teken van een kruisbandletsel.
Vrouwen zijn meer gevoelig aan een kruisbandletsel, studies hebben aangetoond dat bij dezelfde sportactiviteit de kans op een scheur van de voorste kruisband bij vrouwen vier maal hoger is als bij mannen.
De oorzaak hiervan zou liggen in een mindere kracht in de achterste bovenbeenspieren (hamstrings) die mede de knie stabiel kunnen houden bij sterk doorgedreven krachten op het gewricht.
symptomen
De meest frequente symptomen va een kruisbandletsel zijn:
- Pijn, vaak door de hevige zwelling/bloeding in de knie.
- Doorzakken van de knie bij het steunen.
- Het niet meer volledig kunnen buigen of strekken van de knie.
Diagnosestelling
Een grondige anamnese (gesprek) van de patiënt en een uitgebreid klinisch onderzoek zijn meestal de meest aangewezen manier om de diagnose van een voorste kruisbandletsel te stellen. In de acute gevallen is er meestal een uitgesproken zwelling van de knie, massief veel bloed kan zich in het gewricht opstapelen. Deze zwelling treedt snel op, meestal binnen de twee uur na het ongeval.
Indien het vocht pas de volgende dag optreedt, is het meestal een inflammatoire of ontstekingsreactie en dus niet door bloeding van een gescheurde structuur.
Vaak is het nuttig om een punctie van het gewricht uit te voeren.
Bij het klinisch onderzoek kan eventueel ook vastgesteld of er bijkomend nog andere structuren in de knie geraakt zijn, zoals de meniscus of een andere gewrichtsband.
Meestal worden bij de eerste raadpleging RX opnames gemaakt om een eventuele breuk of fractuur uit te sluiten.
De NMR of nucleaire magnetische resonantie test is waarschijnlijk de meest accurate test ter evaluatie van knieletsels.
NMR beeld van een gescheurde voorste kruisband
De behandeling
De niet chirurgische behandeling
De initiële behandeling van een voorste kruisbandletsel spitst zich toe op het verminderen van de zwelling van de knie en de pijn.
Meestal wordt een rustgips of een brace aangelegd, locale ijs applicaties, rust en ontstekingsremmende/ pijnstillende medicatie opgestart.
Het stappen met krukken voor een paar dagen is aangewezen. Indien zich heel veel bloed in de knie bevindt, wordt een punctie uitgevoerd waarbij het bloed uit de knie geaspireerd wordt, dit geeft een duidelijke vermindering van de spanning en de pijn.
Na het verdwijnen van de meeste pijn wordt gestart met een progressieve kine behandeling, er worden ijspakkingen uitgevoerd om de zwelling verder te doen verminderen, elektrostimulatie voor de spieren en een toenemende mobilisatie van de knie wordt uitgevoerd.
Nadat de beweeglijkheid van de knie een gunstig verloop vertoont kan ook gestart worden met spierversterkende oefeningen van de quadriceps en de hamstrings.
In de periode waarin de spieren van het been niet voldoende sterk zijn is het vaak aangewezen om een kniebrace te dragen, dit is een maatwerk brace die gemaakt is om de knie stabiel te houden in afwezigheid van een normaal functionerende kruisband.
De chirurgische behandeling
Bij actieve sporters of bij mensen waarbij vastgesteld wordt dat ondanks een intensieve oefentherapie de knie niet stabiel wordt om normaal te kunnen functioneren, is het aangewezen om de instabiliteit chirurgisch te corrigeren.
De belangrijkste doelstelling van deze behandeling is te verhinderen dat het onderbeen naar voor schuift t.o.v. het bovenbeen, met andere woorden de instabiliteit te herstellen zodat uw kniegewricht weer normaal kan functioneren.
Alvorens over te gaan tot de operatie is het belangrijk dat het gewricht een quasi normale soepelheid en beweeglijkheid heeft en ook omzeggens pijnvrij is. Dit is zeer belangrijk voor de vlotte revalidatie na de ingreep.
afbeelding links:
operatiebeeld van het fixeren van de peesgreffe in de tunnels
afbeelding rechts:
de doelstelling is een tunnel te boren door
onder- en bovenbeen en door
deze tunnel
een peesgreffe te plaatsen die de functie
van de voorste kruisband zal uitoefenen
Voordelen van een operatie
Na de operatie en de revalidatie zal de knie steviger aanvoelen en is het doorzakken met draaibewegingen bij de meeste patiënten geheel verdwenen. Het is echter de bedoeling, na overleg met uw chirurg, om opnieuw de sportactiviteiten en de normale activiteiten, op een daarvoor afgesproken tijdstip te hervatten.
Uw knie heeft in principe opnieuw een normale stabiliteit, de kans op een nieuwe scheur bestaat echter, deze kans is even groot als vroeger, voor het eerste letsel.
de ingreep
De ingreep zelf duurt ongeveer 40 minuten. Een donor pees greffe wordt gecombineerd met een eigen pees die aan de binnenzijde van de knie uitgenomen wordt, u kunt deze pees perfect missen zonder enig functioneel verlies na de ingreep.
Er is actueel ook een nieuwe techniek waarbij een synthetisch ligament wordt gebruikt,het zogenaamde Larss ligament.
Voordeel is dat er geen pees meer moet verwijderd worden uit uw been en dat de synthetische pees bijzonder sterk is,ze is ontwikkeld voor professionele sporters (american footbaal,rugby) die een zeer zware belasting leggen op hun knie.
Bijkomend voordeel is dat de knie onmiddellijk volledig mag belast worden en een veel snellere sporthervatting mogelijk is.
Twee tunneltjes worden in de knie gemaakt: één in het onderbeen en één in het bovenbeen. Door deze twee tunnels wordt vervolgens de greffe doorgetrokken en vervolgens in het bovenbeen vastgemaakt met twee verteerbare pinnetjes en in het onderbeen d.m.v. een resorbeerbare schroef.
 |
 |
 |
| de pezen aan de binnenzijde van de knie zijn perfect bruikbaar als greffe |
resorbeerbare schroeven om de greffe te fixeren in de tunnel |
een zeer precies instrumentarium en richtapparaten zorgen ervoor dat de greffe op een correcte manier |
Na de ingreep
Direct na de ingreep wordt gestart met de mobilisatie van de geopereerde knie, dit gebeurt op de Kinetec (afbeeliding rechts), dit is een machine die automatisch uw been gaat buigen en strekken. Dit gebeurt in principe zonder pijn omdat er een continue verdoving in uw been aanwezig blijft gedurende twee dagen.
De derde dag start de actieve revalidatie met het opnieuw leren stappen, dit gebeurt onder deskundige begeleiding van de aanwezige kinesisten. Het is zo dat u de eerste drie maanden bij het stappen steeds uw brace moet dragen. 's Nachts moet deze brace niet gedragen worden!
Na vier dagen ongeveer mag u het ziekenhuis verlaten, stappen met volledige steunname is toegestaan (steeds met brace aan!). Zodra u thuiskomt, is het ook de bedoeling dat de kine behandeling verder gezet wordt, het voorschrift daarvoor krijgt u al mee bij ontslag.
Het progressief opdrijven van het buigen van de knie is van belang, eens 90 graden is bereikt mag ook met fietsen gestart worden. Het strekken van de knie mag echter zeker niet verwaarloosd worden.
Genezingsproces
De donor en de eigen pees, die in de knie zijn ingebracht en vastgemaakt met verteerbare fixatiepunten begint nu langzaam in te groeien, kleine bloedvaatjes zorgen daarvoor. Het is dan ook van belang om uw brace steeds te dragen om deze precaire ingroei van bloedvaatjes niet te verhinderen.
In principe is na drie maanden de pees voldoende ingegroeid en mag de brace eigenlijk uitgelaten worden voor de dagdagelijkse activiteiten. Ondertussen gaat het herstelproces verder en zien we de merkwaardige evolutie dat het peesweefsel dat werd ingebracht zich spontaan gaat transformeren naar levend en van bloedvaten voorzien pees/gewrichtsbandweefsel. Dit proces duurt ongeveer zes maanden.
Het is dus zeer belangrijk dat de nieuwe kruisband de tijd en de mogelijkheid krijgt om perfect in te groeien. Het duurt zes tot acht maanden voordat de kruisband weer volledig kan worden belast en contactsporten weer toegestaan zijn.
Na zes weken mag gestart worden met lichte loopoefeningen en de niet-contact activiteiten. Indien de knie goed reageert, niet gezwollen of pijnlijk is, kan in het algemeen na acht weken worden gestart met het hervatten van de normale trainingsactiviteiten op loopgebied.
De tiende week ongeveer, afhankelijk van patiënt tot patiënt, mogen lichte, stabiliserende oefeningen gestart worden. Bepaalde sportspecifieke oefeningen kunnen dan ook al opgestart worden.
Na drie maanden is een doorgedreven training toegestaan, de eerste twee maanden nog met een beschermende brace evenwel.
Complicaties
Ondanks alle goede zorgen kunnen soms toch bepaalde complicaties optreden na een voorste kruisbandherstel.
- Zwelling van de knie/bloeding in het gewricht. Hiervoor dient soms een punctie te worden uitgevoerd.
- Gevoelige littekens, voornamelijk het onderste litteken waar de verteerbare schroef zich bevindt. Dit gaat spontaan over.
- Tekort aan strekking van de knie. De band wordt tijdens de operatie zo aangespannen dat in principe er steeds een volledige strekking moet mogelijk zijn na de ingreep. Intensief extentie postuur oefeningen zijn aangewezen bij moeilijkheden bij het strekken.
- Tekort aan flexie. Dit kan door een moeizaam opstarten van de revalidatie (teveel pijn, teveel zwelling,...) Intensieve kine is dan meestal voldoende, soms moet echter de knie onder een lichte verdoving doorgeplooid worden om het revalidatie proces een normaal verloop te geven. Soms moet er met een bijkomende kijkoperatie littekenweefsel in de holte van het bovenbeen worden verwijderd.
- Infectie, van de wondjes of van het knie gewricht zelf. Indien er een toenemende zwelling/roodheid en/of warmte ontstaat rond de wondjes of van de knie zelf, contacteer dan dringend uw specialist of uw huisarts.